发现内容被举报，点击微信文章左下角“阅读原文”进入后点击二维码查看所有微信内容

 

由于某种原因，你喜欢看的微信内容都在“阅读原文”

 

国家终于要打击医院了，已经公布53种疾病不准输液！

普通感冒发烧，吃药不见好转，很多人都会去医院打点滴，实际上反而增加风险。日前，安徽省卫计委下发《关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》，公布“53种不需要输液”的疾病清单，均为一些常见病、多发病。该省卫计委负责人表示，希望通过规范管理对静脉输液进行约束，同时也能规范抗菌药物临床应用。

 

这些疾病是不是真的不需要输液？为何提倡减少输液？南都记者采访相关科室专家一一解读。但也有医生认为，患者个体化差异比较大，不应一刀切，且诊病开药是学术范畴问题，用行政手段来加以限制其实不妥。

 

为什么提倡减少输液

 

输液不良反应发生率高于其他给药途径

 

安徽省卫计委公布53种不需要输液疾病清单的同时，要求医疗机构严格遵循世界卫生组织提倡的“能口服就不注射，能肌肉注射就不静脉注射”用药原则，只有在患者出现吞咽困难、严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等），以及病情危重、药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理这3种情况下才使用静脉输液。

 

为何提倡口服优先，减少输液？去年12月10日，国家卫计委等部门联合制定的“合理用药”十大核心信息中对此作了比较，输液的优点在于见效快，主要用于危重病人或特殊病人的治疗；缺点在于将药物直接输入血液，不良反应的发生率和严重程度要高于其他给药途径，严重者可导致休克，甚至危及生命。

 

东莞第五人民医院药学部主任黄卫娟解释，首先输液过程中，药物中很多微粒会进入到人体血管中，人体最小的毛细血管直径只有4～7微米，药物中的微粒常会大过这个数值，“这样一来，药物中的微粒就可能蓄积在心、肺、肝、肾等毛细血管中，长时间下来，容易引发血管栓塞、肺动脉高压等严重疾病。”

 

另外，静脉注射的药物直接进入人体血液循环，没有经过人体天然屏障的过滤，药物中的有毒物质也会直接作用于脏器造成损害。而且，输液虽然发挥药效更快，其不良反应也会比较大，比如输液过快，可能会引发心脏衰竭等后果。

 

相比输液，口服药物相对安全。黄卫娟说，口服药物经过胃肠道以及肝脏，身体会有一个过滤，将有毒物质分解，使很多细菌被破坏，再输送到全身。

 

前年过敏性休克致死85%以上为静脉给药

 

今年5月14日国家食药监总局发布的报告显示，2013年全国药品不良反应监测网络收到《药品不良反应/事件报告表》131 .7万份，其中新的和严重药品不良反应/事件报告29.1万份。其中按药品剂型统计，注射剂占58.7%，远远高于口服制剂的37.3%.尤其在抗感染药物不良反应/事件报告中，注射剂更占到74.3%，比总体报告中的比例高出14.5个百分点。

 

中国执业药师协会主任药师、原卫生部合理用药专家委员会委员周筱青接受南都记者采访时表示，尽管输液相对口服等方式在治疗手段上是一种改进，但风险也更大，因此采取输液这一治疗方式时，首先考虑是否需要，如果不是十分必要，就不提倡使用。

 

周筱青指出，2012年注射引起的不良反应/事件占56.7%，其中静脉注射给药占53.5%，在过敏性休克导致患者死亡病例中，85%以上为静脉给药。

 

输液药物有六成以上属抗生素

 

在输液被过度使用的背后，也伴随着抗生素的滥用。“输液是抗生素给药的一种主要方式，输液的药物中有六成以上是抗生素药物。”黄卫娟解释，由细菌感染的疾病，使用抗生素才有效，但“实际上尤其在门诊，大部分疾病都是因为病毒造成，不需使用抗生素。即使要使用抗生素，也应遵循由低向高的服用规则，能口服就不要注射。”

 

丁香园副主编夏志敏也表示，“由支原体、衣原体引起的炎症，通过抗生素的用药，实际没有效果，只会增加抗生素的耐药性”，影响抗生素真正派上用场时的药效发挥。真正需要抗生素的情况是由细菌感染引发的炎症，“抗生素有几种剂型，有口服、肌肉注射和静脉输液”，输液是最后不得已采取的医疗措施。

 

频繁使用、不合理使用抗生素，导致最严重的后果就是耐药性。周筱青指出，抗生素用得越多产生耐药性的可能就越大，直接后果就是某种抗生素对治疗感染疾病不再有效。

 

今年4月30日，世卫组织首次报告全球的抗菌素耐药情况，指出抗生素耐药性已对公共卫生构成重大威胁。报告举例，上世纪80年代投入使用的治疗尿路感染的抗菌药物，目前在许多国家已对半数以上病患失去作用。世卫组织指出，“迈向后抗生素时代，多年来可治疗的常见感染和轻微伤痛可再一次置人于死地”。

 

国内有医院取消普通门诊静脉输液

 

目前，在国内已有几家医院取消了普通门诊输液。浙大医学院附属邵逸夫医院是先驱，近几年，宁波市第一医院、江西南昌大学第二附属医院、北京航空总医院也传来类似消息。

 

据媒体报道，今年3月16日起，北京航空总医院取消普通门诊静脉输液，并明确规定：门诊医生（除儿科、急诊、麻醉外）不得开具静脉用药处方。据公开资料显示，这是北京第一家取消普通门诊静脉输液的医院。

 

取消门诊输液这个决定，是著名妇产科专家、航空总医院院长高国兰教授做的。去年7月，高国兰曾前往美国哈佛大学学习，访问多所美国一流医院，一个很大的感受就是国外很多大医院没有输液室。高国兰认为，取消门诊输液能进一步规范医疗行为、合理施治。

 

上海同济大学附属同济医院急诊内科医生刘光辉认为，这有利于疾病的分类和病人的分流管理，最终实现医疗秩序的平稳。如此下来，门诊可以专注于负责慢性病和疑难病症的管理和处置，如果病人到了需要输液的地步，可以到急诊科或抢救室进行处理，“包括上海的医院也在推行这种举措”。

 

东莞台心医院院长许宏基介绍，台湾30年前也常会看到挂水现象，发烧之后不挂水都很奇怪。但现在不同了，所以台心医院希望引入台湾医院管理理念，逐渐扭转大陆患者看病的观念。现在医院设置的输液区都比较小，以后也会尽量遏制不合理挂水现象。

 

 

解读

 

·A内科（24种）

包括普通感冒，病毒性咽喉炎，体温38℃以下的急性气管支气管炎，无水、电解质紊乱的非感染性腹泻，轻度结肠炎，无并发症的消化性溃疡，急性膀胱炎等。

 

八成以上感冒由病毒引起无需抗生素

 

“从临床上来看，这些疾病大部分情况下都不需要输液，不需要使用抗生素。”东莞市第五人民医院药学部主任黄卫娟说，以感冒为例，八成以上感冒都是病毒造成，都不需要使用抗生素，“普通感冒多是由腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等病原体感染所致，主要表现就是打喷嚏、流鼻涕等，发热通常低于39℃，通常几天就可以好，甚至不需要吃药，更不用输液。”另有专家介绍过，为治感冒输入静脉的药物没有一样是必需的，如葡萄糖、盐从饮食中就可摄取，只要能进食就没必要输液。

 

不过黄卫娟也提醒，如果感冒时间长，合并发高烧，可能存在合并细菌、病毒双重感染，医生可能需要联合使用抗生素加抗病毒药物进行治疗。但也可以口服，没必要静脉注射。

 

上述病种不少都带有“炎”字。专家也表示，并非所有的“炎”都由细菌引起，出现炎症的刺激因素有4大类，包括生物（细菌、病毒、寄生虫）、物理、化学以及免疫过度因素。“只有由细菌引起、情况严重的才需要用抗生素。”黄卫娟举例，比如化脓性疾病、肺炎、脑膜炎、心内膜炎等。

 

·B外科（18种）

包括体表肿块切除术后，轻症体表感染（无发热，血象正常），轻度软组织挫伤，老年性骨关节炎，慢性膀胱炎，慢性前列腺炎，前列腺增生，无合并症的肾结石，急性鼻炎、各类慢性鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎、急性鼻窦炎无并发症者，急性单纯性咽炎、慢性咽炎、急性单纯性扁桃体炎，急性喉炎（重症除外）、慢性喉炎，急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎无并发症者、外耳道湿疹、鼓膜炎等。

 

同是体表感染个体治疗不同

 

“这些疾病确实可以不输液。”东莞东华医院普外科主任李君久说，事实上，80%的病人都不需要输液，不需使用抗生素。以体表的挫伤、疖等小肿物切除来看，普通感染无明显高热、血象高等，都不需要输液。

 

不过，是否输液、是否使用抗生素不能太过强求或固化。“人的个体性差异很大，主要还是根据临床指征来判断。”李君久说，同样以体表挫伤感染发炎来看，有些人可以不吃药，但是，有些人抵抗力差，可能会出现全身严重性感染，出现高热，这时就要输液，要使用抗生素。

 

·C妇科（7种）

慢性盆腔炎，慢性子宫颈炎，无症状的子宫肌瘤，前庭大腺囊肿，阴道炎、外阴炎，原发性痛经，不合并贫血月经不调

 

使用抗生素易破坏菌群平衡

 

“妇科需要使用抗生素的情况很少。”东莞市妇幼保健院妇科医生黄兴华说，这几种疾病不属于急性感染疾病，通常情况下都不需要输液，“以盆腔炎来说，急性期会出现细菌感染，有发烧、腹痛，不使用抗生素，症状得不到缓解，但是慢性盆腔炎大多没有明显症状，不需要使用抗生素。”

 

另外，以常见的阴道炎为例，如果不是有明显细菌感染，通常都不会使用抗生素。正常的阴道内有多种菌群，相互可以抑制，从而维持酸碱度平衡，保持健康。一旦体内注射入抗生素，就会破坏菌群平衡，容易让外来致病菌大肆繁殖，反而容易引发阴道炎症。

 

黄兴华说，临床上妇科疾病确实需要用抗生素，加上情况复杂，通常会去做细菌培养，看看对哪种抗生素比较敏感，再去使用，效果更好。

 

·D儿科（4种）

 

1.上呼吸道感染：病程3天以内，体温38℃以下，精神状态好。

 

2 .小儿腹泻病：轻度脱水可以口服补液者。

 

3 .毛细支气管炎：轻度喘息者。

 

4 .手足口病或疱疹性咽峡炎：无发热、精神状态好，血象不高者。

 

儿科是输液“重灾区”

四种疾病基本不用抗生素

 

“从全国来看，儿科确实是输液多、抗生素使用多的科室。”东莞市第五人民医院儿科主任李薇说，一方面是家长的就医观念，很多家长一来就让医生给孩子输液，认为能好得快；另一方面，儿科疾病通常变化较快，在医患关系紧张情况下，一些医生为减轻责任风险，常会迎合家长，就让患儿输液，顺便把抗生素也用上，以防万一。

 

李薇介绍，从临床诊疗来说，上述这4种病基本不需输液，对症治疗即可。不过她强调，是否需要输液，前提是患儿是否进食，如果可以正常进食，则可以补充能量和液体，“但是如果小孩子精神状态不好，又反复呕吐，口服液体不足，则需要输液来补充。”

 

输液直接关系到使用抗生素，李薇表示，这四种疾病大多由病毒引起，比如马上就要到来的秋季腹泻，多是轮状病毒引起。另外，毛细支气管炎也是呼吸道合胞病毒引起，手足口病则是EV71等病毒引起，基本都不会用到抗生素，除非出现合并细菌感染，血常规发现血象高、白细胞高等情况，则需合理使用抗生素。

 

医生反应

 

有医生反对“一刀切”：

应从疾病变化客观看待输液

 

对于安徽省卫计委的这份通知，网上不少评论并不看好，认为输液与否并不是一长列疾病名称贴出来，医生就能照样实行。“患病的轻重程度、个人体质不同，有没有合并症，有无特殊情况”，都是临床医生进行综合评估需要考虑的角度。

 

上海同济大学附属同济医院急诊内科医生刘光辉表示，每个人病情不一。以急性支气管炎为例，“急性支气管炎往往伴有咳嗽、咳痰、发热，病人若是青壮年，平常身强力壮，抵抗力良好，这种情况下我们多建议病人以口服药物和休息为主。”但平时在急诊室，见到的急性支气管炎发作的病人也少不了本身患有慢性肺部疾病，包括老慢支肺气肿、慢性支气管炎，甚至合并了糖尿病、冠心病等情况的患者。“我们不仅要考虑到疾病本身，还要考虑到患者是否合并一些慢性疾病、年龄、到医院的精神状态等多个角度。”

 

此外，“公布出来的那53种疾病，在老百姓看来是所谓的‘小病’，可能还不至于构成急危重症，但疾病随时存在一个动态的演变过程”，刘光辉提到53种病中的“上呼吸道感染”，“90%是病毒性感染，可能会存在高热，可能演变为下呼吸道感染，即肺炎”。如果是单纯的上呼吸道感染，出现流鼻涕、鼻塞等症状，只要病人体温在38℃以下，且生命体征等状态良好的话，临床医生一般不会对其输液，会建议病人大量地喝水。

 

但对于有些人，尤其是老年人，其较弱的体质、抵抗力可能诱发高热。在高热期间，病人进食差，有的病人会出现40℃甚至以上的高热，这时会出现大量出汗，甚至是休克。本身患有冠心病的老年病人还可能在呼吸道感染时出现心衰。“对于这样的病人，专业医生会适当对其补充糖水或盐水，维持一个静脉通路，随时观察病人的状态变化。”

 

另外一种情况是腹泻，即老百姓常说的肠道感染。刘光辉解释，“腹泻往往伴有脱水，严重者可导致电解质紊乱，例如低钠血症、低钾血症。如果大量脱水可引起感染性休克或低血容量性休克。”

 

随着医学发展，过去的感染性休克，现在称作脓毒性休克。脓毒性休克的总体死亡率为25%-90%，一旦发生严重的乳酸中毒并伴有失代偿性代谢性酸中毒，特别是伴多脏器衰竭时，即使给予治疗，脓毒性休克往往已不可逆转。“因此，看似平常的小病潜伏着危重症，应该从疾病的动态演变角度客观看待是否输液。”

 

刘光辉提及，医生在治疗腹泻病人时，通常会根据临床症状先判断他们的脱水程度。“如果病人是中或重度脱水的话，一定要进行医疗干预，输液是其中一个重要措施。”

 

东莞某大型医院外科主任认为，虽然列出的疾病种类确实基本不需要输液，但是患者个体化差异比较大，实际操作会有不同，不能过于一刀切，否则以行政命令代替科学，容易让医生在诊疗中缚手缚脚。尽管明确了可以输液的指征，但是操作中可能会造成医患纠纷。

 

广州广医二院药剂科主任杨俊河也认为，诊病开药是医生的职责，可以说是一个学术范畴问题，用行政手段来加以限制其实不妥，应该通过医生培训、学术讨论等途径，来提高医疗技术水平，纠正某些乱输液的现象。

 

药品不良反应/事件报告

 

2013年全国药品不良反应监测网络收到《药品不良反应/事件报告表》131.7万份，较2012年增长了9.0%

 

其中新的和严重药品不良反应/事件报告29.1万份，占同期报告总数的22.1%

 

抗生素有时会帮倒忙

　　在我国，儿科是抗生素滥用的重灾区。据2009年对北京、上海、广州、武汉、重庆5家医院儿科门诊病人的调查，抗生素的使用量是同期国外儿科的2倍到8倍。在这份清单上，儿科也有几种情况不需要输液：如上呼吸道感染，小儿腹泻病，毛细支气管炎，手足口病或疱疹性咽峡炎。

　　解放军八一医院儿科主任廖东幸告诉记者，这几种疾病，严格说，的确都可以不用抗生素。小儿如果是单纯的上呼吸道感染，发热低于38℃，孩子精神状态也不错，家长也就不需担心。另外，马上到了秋天，“轮状病毒”也活跃。秋季腹泻和感冒一样，是自限性的疾病，用抗生素反而是会导致肠道菌群的失调。

　　毛细支气管炎，虽然病中也带着一个“炎”字，但它主要是由呼吸道合胞病毒感染所导致的，不需要使用抗菌药物。这种疾病的临床症状像肺炎，但以“喘憋”为主，此病80%发生在1岁以内，多数是6个月以下的小宝宝。现在医院可以做呼吸道分泌物的抗原检测，很快就明确是否是病毒感染。

　　但是专家也坦言，“儿科疾病的一大特点就是，病情的进展很快，对于一些混合感染的小宝宝，有的时候医生也会让患儿输液，主要是是怕其发展为肺炎，这也是本着为患者负责的态度，希望家长理解。”

 

江苏如何控输液?

 

　　在2011年，江苏省卫生厅就发布了号称“史上最严格”的抗生素管理规范，要求三级医院、二级医院抗菌药物品种一般分别控制在50种、35种以内。

　　2012年8月1日，卫生部颁布的 《抗菌药物临床应用管理办法》开始实施。根据规定，医生开处方使用抗生素时，必须根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者才能应用抗菌药物。而缺乏细菌及病原微生物感染的证据，以及病毒性感染者，都不能应用抗菌药物。

　　该《办法》明确规定，医疗机构违规使用抗菌药物，卫生行政部门可根据情节轻重处以三万元以下罚款。另外，医生违规使用抗菌药物将被取消6个月到一年的处方权，情节严重者将被吊销执业许可证。

 

为什么提倡药物“口服优先”?

 

　　口服为什么要优先呢?口服药物是一个较安全的过程。在胃肠道里，有胃酸，肠液，有各种消化酶，不仅使食物消化成小分子，也能使一些有毒的物质分解，使很多细菌被破坏。在吸收入血之后，还要通过肝脏，才能分布到全身。人们早已知道，肝脏是人体内的一个解毒器官。一旦误吃了毒物，由于吸收有一时间过程，及时发现还可补救，即用灌肠、致吐等方式，让毒物排出体外。

 

抗生素使用“三不”“三问”

 

　　专家提醒广大市民在抗生素的使用中，要记得“三不”：一、不自行购买。抗生素是处方药，要凭医生处方购买;二、不主动要求。抗生素是用来对付细菌的。90%的感冒是病毒引起的，抗生素对病毒无能为力;三、不随意停药。一旦医生认为需要使用抗生素，病人就要严格按照医嘱服药，保持药物在身体里的足够浓度，完成足够的疗程，以免制造出抗药性细菌让其伺机再起。

　　当医生开出的处方中含有抗生素时，要做到“三问”：一、询问自己的疾病是否是细菌感染，是不是必须应用抗生素才能治疗;二、经诊断需要使用抗生素治疗时，应询问医生正确的用药方法;三、在取药时询问药师，服药时需注意什么。

近日个人号内容:点击左下角“阅读原文”